Kompresní terapie - žilní nedostatečnost.
KOMPRESIVNÍ TERAPIE
V rámci kompresivní terapie používáme různé kompresivní pomůcky, můžeme je rozdělit do několika skupin:
I. kompresivní obinadla,
II. kompresivní punčochy,
III. další kompresivní pomůcky.
I. KOMPRESIVNÍ OBINADLA
převažuje použití tzv. krátkotažných obinadel, jelikož je chceme odstranit otok končetiny. Obinadla krátkotažná mají nízký klidový tlak a relativně vysoký pracovní tlak- při chůzi. Nižší tlak v klidových podmínkách umožňuje ponechávat přiloženou kompresi také vleže, případně i v noci ve spánku, což nám zesiluje žádoucí efekt kompresivní léčby, bez rizika zaškrcení a většího diskomfortu pro pacienta.
DLOUHOTAŽNÁ OBINADLA
V případě použití obinadel je končetina vystavena relativně většímu tlaku v klidu, vleže (při neodborném přiložení hrozí zaškrcení končetiny, tlak je v klidu vzhledem k jeho větším hodnotám často vnímán nepříjemně) a při postavení a pohybu tlak výrazně klesá, tj. je mnohdy nedostatečný pro dosažení našeho kompresivního cíle. Tento druh obinadel se proto používá spíše v jiných oblastech medicíny (mimo cévní obory) a uplatní se zvláště v případě pohybové zátěže, méně často v klidu.
II. KOMPRESIVNÍ PUNČOCHY
Kompresivní punčochy jsou pomůcky, pro které je společný tzv. graduovaný tlak. Rozumí se jím přesně definované postupné snižování obvodového tlaku punčochy od kotníku přes lýtko až na stehno. V nejužším místě nad kotníkem je tlak 100% a směrem na stehno v přesně definovaných bodech postupně klesá. Tím punčocha vytváří v podstatě "tlakový trychtýř", který v klidu i při pohybu napomáhá návratu žilní krve a lymfy z periferie směrem k srdci.
Vytváříme-li kompresivní obvaz pomocí obinadel, usilujeme též obvykle o dosažení graduovaného tlaku. Zda jej ale opravdu dosáhneme, to je dáno erudicí osoby, jež kompresivní obvaz přikládá. V případě kompresivních punčoch je tohoto efektu dosaženo snadněji, protože se jedná o vlastnost, která v případě dobře zvolené a navlečené punčochy funguje automaticky, bez ohledu na odborné znalosti osoby, jež punčochu obléká.
VARIANTY A VELIKOSTI PUNČOCH
Aby bylo dosaženo žádoucí podpory oběhu, musí mít kompresivní punčocha rozsah nejméně od úrovně nártu přes kotník těsně pod koleno, jinak by nebyla využita výkonnost žilně--svalové pumpy lýtkového svalstva a punčocha by tím nesplňovala svůj komplexní kompresivní cíl. Kompresivní punčochy se vyrábějí z podobných materiálů jako kompresivní obinadla, tj. z bavlny, přírodní gumy a moderních syntetických materiálů, které mají zajistit kromě požadovaných funkčních parametrů i stále žádanější lepší parametry estetické. Kompresivní punčochy nacházíme na trhu v několika délkových variantách - lýtkové, polostehenní, stehenní a punčochové kalhoty. Mohou být vyrobeny se špičkou, nebo bez špičky. Liší se i způsobem zakončení - lýtkové mají vždy volný okraj, polostehenní či stehenní mají obvykle zakončení různými typy samonosných lemů, varianty pro pány mají někdy úchyty až v pase.
Důležitá je přesná a dobře zvolená velikost punčoch, každá firma, která punčochy vyrábí, má své velikostní tabulky (nyní většinou 3 až 7 velikostí dle obvodů končetiny + 2 varianty délky
- normální a kratší). Velmi důležité pro volbu vhodné kompresivní punčochy je tedy přesné změření rozměrů končetiny (končetin) a porovnání s velikostní tabulkou jednotlivých firem. Pokud jsou rozměry u pacienta či pacientky zásadně odlišné od velikostního spektra, je možné zhotovení kompresivních punčoch tzv. na míru. Lékař v tomto případě kromě přesných rozměrů stanovuje i požadovanou tlakovou třídu punčoch. Toto se týká zvláště pacientů a pacientek s lymfatickými otoky.
Důležité je, že kompresivní punčochy by měl lékař předepisovat až ve chvíli, kdy je eliminován nebo alespoň minimalizován otok léčené končetiny a punčocha má pak napomáhat zachování příznivého stavu. V případě končetiny s výraznějším otokem vždy zahajujeme kompresivní léčbu krátkotažnými obinadly a dle typu onemocnění volíme další léčbu (např. u lymfatických otoků komplexní léčbu lymfedému - manuální a přístrojové lymfomasáže, farmakoterapii, režimová opatření).
PODPŮRNÉ PUNČOCHY
Kompresivní punčochy se dle výše základního kompresivního tlaku rozdělují do 1. až 4. tlakové třídy. Zvláštní kapitolu tvoří tzv. podpůrné punčochy, které mají s kompresivními punčochami společný tzv. graduovaný tlak, ale hodnota základního tlaku je v jejich případě nižší. Tyto punčochy jsou vhodné jako prevence pro konfekčnější postavy nebo u nižších stadií chronické žilní insuficience (v rámci volby velikosti se obvykle bere v potaz velikost chodidla, výška postavy a hmotnost).
Některé z těchto podpůrných punčoch lze použít krátkodobě i jako punčochy léčebné. Osobně mám velmi dobré zkušenosti s podpůrnými punčochami značky MAXIS RELAX lýtkové 280 DEN s vysokým obsahem bavlny a relativně vysokým základním kotníkovým tlakem. Můžeme je s výhodou použít v případě kombinace mírných otoků způsobených žilní nedostatečností a problémů kožních, kdy je použití klasických kompresivních punčoch kvůli přítomnému otoku a kožní vyrážce kontraindikováno a pravidelné přikládání kvalitní komprese krátkotažnými obinadly mnohdy organizačně nemožné (zajištění pravidelného domácího ošetřování pacienta). V rámci tohoto článku si dovoluji připomenout, že tzv. DEN je jednotka síly vlákna použitého k výrobě konkrétních kompresivních či podpůrných punčoch, nejedná se tedy o jednotku vyjadřující tlakové poměry punčochy.
ANTITROMBOTICKÉ PUNČOCHY
Zvláštní kategorií kompresivních punčoch jsou tzv. punčochy antitrombotické. Používají se preventivně v situacích, kdy je zvýšené riziko tromboembolické nemoci a omezená pohyblivost pacienta, tj. hlavně v případě operací a úrazů. Tyto punčochy mají celkově nižší tlaky (počítá se s jejich použitím hlavně u ležících osob), snadněji se oblékají i svlékají a špičku mají uzpůsobenou tak, aby bylo možné kontrolovat prokrvení periferie končetiny.
III. DALŠÍ KOMPRESIVNÍ POMŮCKY
Mezi další pomůcky patří kompresivní návleky a nejrůznější vložky, inlaye. Kompresivní návleky se používají hlavně v případě lymfatických otoků horních končetin, někdy začínají již od oblasti prstů, někdy až od úrovně dlaně či zápěstí. Platí pro ně stejné principy jako pro kompresivní punčochy, tj. graduovaný tlak a zařazení do tlakové třídy dle výše základního tlaku. Z důvodů potřeby individualizace se daleko častěji než kompresivní punčochy vyrábějí tzv. na míru.
V případě potřeby zesílení tlaku v některé menší oblasti končetiny (např. v oblasti bércového vředu či místa, kde je nutné bodově působit na lymfatický systém větším tlakem - např. v oblastech za oběma kotníky) se do kompresivní punčochy či návleku všívají, nebo mezi jednotlivé vrstvy krátkotažných obinadel vkládají, tzv. inlaye. Ty jsou vyráběny z relativně měkkých a pružných materiálů, např. gumy, molitanu nebo silikonu, a působí na principu zesílení tlaku v požadované oblasti bez rizika zvýšení obvodového tlaku, jenž by mohl způsobit zaškrcení končetiny.
V případě jakékoli kompresivní terapie je velmi důležitá určitá erudice nejenom zdravotníka, který kompresivní terapii doporučuje a provádí, ale i osoby, jež je pomocí kompresivní terapie léčena. Vzhledem k tomu, že zvláště přiložení kompresivního obvazu v žádané funkční kvalitě není úplně jednoduché, neobejdeme se mnohdy bez spolupráce s blízkými osobami pacienta nebo se zdravotníky zajišťujícími různé typy domácí péče.
MUDr. VĚRA DERFLOVÁ
autorka je vedoucí lékařkou BcD Clinic Praha